石拐区内蒙古永磊材料科技有限公司“3·16”一般淹溺死亡事故防范和整改措施

落实情况评估报告

包头市石拐区安委会办公室

二〇二六年五月

目  录

第1章  概述

1.1  评估目的

1.2  评估依据

1.3  评估组组成

1.4  评估方法和方式

1.5  评估检查流程

第2章  事故调查报告基本情况

2.1  事故基本情况

2.2  事故调查情况

第3章  生产安全事故防范和整改措施落实情况评估

3.1  评估检查结论

3.2  建议

附件1  检查表

附件2  评估实施影像资料

附件3  签到表

第1章  概述

1.1  评估目的

为认真贯彻党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理，加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，防范生产安全事故发生，保障人民群众生命安全。

1.2  评估依据

《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令〔2021〕第88号）

《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》

《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）

《内蒙古自治区安全生产条例》（根据2022年11月23日内蒙古自治区第十三届人民代表大会常务委员会第三十八次会议《关于修改〈内蒙古自治区安全生产条例〉的决定》修正）

《包头市生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法（试行）的通知》（包安委会发〔2021〕15号）  

1.3  评估组组成

为了做好生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作，包头市石拐区安委会办公室成立了由石拐区应急管理局、石拐经济开发区管理委员会、包头市公安局石拐区公安分局、石拐区总工会组成的事故评估组，参与评估的成员如下表：

评估小组成员组成表

1.4  评估方法和方式

本次评估采用的检查方法为安全检查表法，对照《内蒙古永磊材料科技有限公司“3·16”一般淹溺死亡事故调查报告》中提出的防范和整改措施建议，以“四不放过”为原则（四不放过是指事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过），并通过以下方式开展评估：

（1）资料审查

对照事故调查报告和结案通知等文件要求，对事故发生责任单位提交的事故防范和措施落实情况书面报告进行审查。

（2）座谈问询

与事故责任单位负责人、管理人员进行谈话，了解事故发生责任单位关于事故防范和整改措施落实情况。

（3）查阅文件

对事故整改有关会议纪要、文件资料、相关证书、财务凭证、人事档案、行政处罚案卷、相关人员刑事追究等进行核实。

（4）走访核查

走访核查。赴事故发生区域检查事故防范措施整改落实情况，并调研相关岗位人员安全心里及诉求。

（5）综合评估

结合资料审查、座谈问询、查阅资料和走访核查情况，形成评估报告。

1.5  评估检查流程

图5-1  生产安全事故防范和整改措施落实情况评估流程图

评估准备工作

1）转发《国务院安委办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办[2021]4号）、《包头市生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法（试行）的通知》（包安委会发〔2021〕15号）到各生产经营单位；

2）事故发生单位按照文件要求对事故结案后在10个月和1年内的生产安全事故防范和整改落实情况进行总结并提交评估申请。

3）收到企业申请后，区安全生产委员会办公室组织事故调查组成员单位实施评估，并根据评估需要聘请专业服务机构或专家提供技术支持。

4）与事故发生单位约定入厂，事故发生单位确保与事故相关的岗位人员非特殊情况必须在岗。

5）首次会议

由评估组组长说明本次评估的目的、要求、及工作流程。被评估企业应提供入厂安全风险及应急保护措施。

6）实施评估

评估组对照《生产安全事故调查报告》，通过资料审查、座谈问询、查阅资料、现场检查实施评估。

7）末次会议

①评估小组对检查情况进行通报；

②被评估企业对通报的情况中存在异议的提出申诉，由各评估组予以说明和解释；

③确认无异议后，形成评估意见；

④评估组组长对评估情况进行总结并提出后续生产安全事故防范和控制的要求和期望；

⑤末次会议结束。

8）形成报告

评估组根据评估情况形成评估报告，提交区安委会办公室予以公示。

第2章  事故调查报告基本情况

2.1  事故基本情况

2025年3月16日7时09分许，内蒙古永磊材料科技有限公司循环水池发生一起一般死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约146万元。

2.2  事故调查情况

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，石拐区人民政府成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区政府党组成员、经济开发区管理委员会党工委书记、管委会主任和区应急管理局局长任副组长，区总工会、包头市公安局石拐分局、区经济开发区管理委员会、区应急管理局为成员单位的“内蒙古永磊材料科技有限公司“3·16”一般死亡事故调查组”（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请区纪委监察委员会派员参加，同时聘请2名专家参与事故调查工作。事故调查情况如下：

一、直接原因

内蒙古永磊材料科技有限公司机修工岳众违章作业，在未采取任何防护措施、未上报作业的情况下，到循环水池封堵循环水泵出水管孔眼时，身体失去重心掉入循环水池造成死亡。

二、其他可能因素排除

经包头市公安司法鉴定中心鉴定，死者岳众为溺死。

三、间接原因分析

1.内蒙古永磊材料科技有限公司现场安全管理不严，对机修工日常巡检、检修失管，未建立《日常巡检制度》、《检维修管理制度》，未对日常巡检以及检维修加强管理。

2.内蒙古永磊材料科技有限公司安全生产组织机构混乱，董事长为公司实际控制人，对企业内部安全生产工作不知情、不参与，未有效委托安全生产主要负责人职责。总经理任命后未及时组织修订安全生产管理制度和操作规程，安全生产管理制度和操作规程不符合企业实际。风险辨识不全面，防护措施未有效落实。

3.内蒙古永磊材料科技有限公司安全生产教育培训未按要求如实记录，三级教育培训未记录开始及结束时间，未明确培训学时。从业人员不具备基本的安全生产常识，作业期间未采取有效防护措施。

4.内蒙古永磊材料科技有限公司员工花名册有63人，投保按责任员工为34人，未按要求覆盖全员。

5.内蒙古永磊材料科技有限公司未按要求履行复产手续，未经同意擅自复产。 

四、事故性质

经事故调查组认定，内蒙古永磊材料科技有限公司“4·19”一般高处坠落死亡事故是一起因作业人员违章作业，在未采取任何防护措施、未上报作业的情况下，到循环水池封堵循环水泵出水管孔眼时，身体失去重心掉入循环水池造成死亡的生产安全责任事故。

五、事故单位存在的主要问题

内蒙古永磊材料科技有限公司安全生产组织机构混乱，董事长作为公司实际控制人，对企业内部安全生产工作不知情、不参与，关于安全生产有关人员的人任命流于形式。安全生产管理制度和操作规程不符合实际，未对日常巡检及检维修加强管理。风险辨识不全面，防范措施未有效落实。安全生产教育培训未按要求如实记录，安责险未按要求覆盖全员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第四款、第五十一条第二款等相关规定。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

岳众，男，内蒙古永磊材料科技有限公司机修工，于2023年下半年入职。在未采取任何防护措施、未上报作业的情况下，到循环水池，封堵循环水泵出水管孔眼的时候，身体失去重心掉入循环水池造成死亡，对本起事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于岳众在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.潘某波，男，内蒙古永磊材料科技有限公司法定代表人、董事长。对公司安全生产工作不知情、不参与，安全生产有关人员的任命流于形式，对本起事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对潘某波给予行政处罚。

2.潘某权，男，内蒙古永磊材料科技有限公司总经理。未有效建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定符合企业实际的安全生产规章制度及操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（二）（五）项等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对潘某权给予行政处罚。

3.伊某某，内蒙古永磊材料科技有限公司注册安全工程师，企业实际安全生产管理人员。未如实记录安全生产教育和培训情况，风险辨识后未制定有效的管控措施（辨识出循环水池防护栏损坏有淹溺风险，但实际仅设移动式围挡，不能有效防止外来人员进入，且未辨识到在循环水池维修存在淹溺风险，未采取防范措施），未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本起事故的发生负有间接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（七）项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对伊某某给予行政处罚。

4.内蒙古永磊材料科技有限公司。安全生产组织机构混乱，董事长作为公司实际控制人，对企业内部安全生产工作不知情、不参与，关于安全生产有关人员的任命流于形式。安全生产管理制度和操作规程不符合实际，未对日常巡检及检维修加强管理。风险辨识不全面，防范措施未有效落实。安全生产教育培训未按要求如实记录，安责险未按要求覆盖全员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第四款、第五十一条第二款等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由区应急管理局对内蒙古永磊材料科技有限公司给予行政处罚。

（三）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查

七、事故整改和防范措施

1.内蒙古永磊材料科技有限公司要进一步健全安全生产组织机构，明确各部门和岗位分工。要进一步建立健全全员安全生产责任制、岗位操作规程以及各项管理制度，建立《日常巡检制度》、《检维修管理制度》，全员依规履职。要根据车间、设备、岗位等实际，组织开展一次全厂安全风险辨识，制定行之有效的防范措施、建立台账，确保风险辨识全面，防范措施有效。

2.内蒙古永磊材料科技有限公司要充分吸取事故教训，针对此次事故要开展一次全员警示教育。要加强公司作业场所、检维修等非正常生产作业环节的管理，确保按规章作业。从业人员发现问题要及时上报，经公司同意后方能进行维修作业，并确保不可一人作业，作业期间要采取有效防护措施。

3.内蒙古永磊材料科技有限公司要加强安全生产教育培训，并按要求如实记录教育培训情况。进一步建立健全教育培训档案资料，并通过培训教育将岗位风险告知从业人员。依法确保安责险覆盖全员。

4.内蒙古永磊材料科技有限公司要强化复工复产的安全防范，按要求履行复产手续，经同意后方能复产。

5.区应急管理局、区经济开发区管理委员会动态掌握所属辖区、行业领域企业生产状况，要加强对企业复工复产行为的监督检查、帮扶指导，及时互通企业生产状况。要进一步加强监督检查力度，强化对企业组织机构的设定、全员安全生产责任制、安全生产培训教育、风险辨识等事项的监督检查，并加强企业复工复产、检维修等非正常生产作业环节管理。                  

第3章  生产安全事故防范和整改措施落实情况评估

3.1  评估检查结论      

本次评估采用安全检查表法对《生产安全事故调查报告》中提出的事故预防和整改措施以及事故调查单位所承担的整改任务进行核查，通过询问、查阅资料、现场走访形式进行验证，检查情况见附件1，检查实施过程影像资料见附件2，评估签到表见附件3。

本次事故整改和防范措施共计5项，责任追究建议5项，企业对事故调查报告中提出的5项目改进建议已整改完成。石拐区应急管理局、石拐经济开发区管委会已将企业组织机构的设定、全员安全生产责任制、安全生产培训教育、风险辨识等内容列入日常监督检查事项并已开展常态化检查。石拐区应急管理局按照事故调查报告对事故完成了立案、调查和处罚，处罚已全部到位；包头市公安局石拐区公安分局已将案件移送审查起诉；石拐区总工会参与了事故评估的过程，对事故责任追究和整改措施落实情况实施了群众监督，维护职工合法权益。

石拐区应急管理局：同意  不同意    

签名：            日期：

包头市公安局石拐区公安分局：同意  不同意 

签名：            日期：

石拐区总工会： 同意  不同意    

签名：            日期：

石拐经济开发区管委会：同意  不同意    

签名：            日期：

3.2  建议

（1）加强检维修作业过程的安全管理，作业前进行风险辨识，高危作业须进行作业审批，作业人员必须熟悉检维修作业的内容、流程、风险及防范措施，特种作业人员必须持证（如电工、焊工、高处作业证）上岗。作业过程中进行能量隔离，进行专人监护杜绝单人作业，防护装备齐全可靠，检修人员按规操作，杜绝违规操作。作业后进行现场回复、质量检查、安全装置测试和验收。

（2）加强复工复产安全生产教育培训、安全生产检查和隐患排查治理、生产安全事故应急演练、非常规作业安全管理工作。

（3）针对本起工亡事故，现场设置警示牌，每年3月16日主要负责人组织进行全员安全生产警示教育，分享员工培训教育心得体会，切实加强员工安全生产意识，牢固树立“安全第一、预防为主”思想理念，杜绝“好了伤疤忘了疼”的侥幸心理滋生。